Assistência médica no Sistema Único de Saúde

Meu ingresso na Faculdade de Medicina da USP se deu em 1948. Estou, portanto, há 62 anos sendo testemunha e participante do que aconteceu nesse período, no setor de saúde, no país. Os conhecimentos adquiridos durante a Segunda Grande Guerra agregaram um grande acervo às informações já existentes. A descoberta dos antibióticos, iniciada pela penicilina até a implantação da cirurgia intracardíaca em 1948, entre muitas outras incorporações, como a universalização da transfusão de sangue e a intubação traqueal, mudou definitivamente o setor, que sofreu ainda o impacto da corrida espacial, iniciada em 1957, com a revolução tecnológica consequente e a incorporação na Medicina de um arsenal de diagnóstico e terapêutico, até então insuspeitado, que levou aos transplantes. A descrição da estrutura em hélice do DNA se deu em 1953, ano da minha formatura em Medicina.

Tive a oportunidade de participar e contribuir para o desenvolvimento das duas maiores instituições públicas de Cardiologia do país – o Instituto do Coração (InCor) e o Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), de intensa atividade em bioengenharia – e de exercer por 38 meses o cargo de secretário de Saúde do Estado de São Paulo. Também ocupei por duas vezes o Ministério da Saúde, em um total de trinta meses, exerci por concurso o cargo de professor titular de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, na Faculdade de Medicina da USP, e por quatro anos fui seu diretor. Tudo isso deu-me a oportunidade não só de adquirir experiência e informações, mas também de viver intensamente todas as modificações que formataram o Sistema de Saúde que estamos vivendo. Pretendo relatar essa experiência da forma mais simples e didática possível, para contribuir ao esclarecimento das dificuldades e limitações que o sistema enfrenta, desde a garantia do acesso até a formação dos profissionais de que o setor necessita, passando pelo esquema financeiro e proposta de gestão para apoiar a atividade.

Procurarei analisar a evolução histórica e as modificações que ocorreram, ressaltando os problemas de financiamento, as propostas de melhoria de gestão, bem como a formação profissional e o crônico problema da distribuição desses profissionais, principalmente junto às populações mais carentes.

Evolução histórica. Períodos da assistência médica

A assistência à saúde no país sofreu modificações importantes, a partir dos anos 1950. Como as maiores queixas da população são dirigidas à assistência médica, hospitalar e ambulatorial, tendo em vista a dificuldade de acesso e as filas para obtenção de exames e/ou internações, centrarei minha análise nesse capítulo, sem esquecer os avanços na prevenção da doença, na promoção da saúde e na reabilitação. Sem dúvida, o que mais incomoda a população são o diagnóstico e o tratamento tanto ambulatorial quanto, principalmente, hospitalar. Isso não significa que não se deva dar igual importância às demais profissões que atuam no setor e que são absolutamente fundamentais na formação de equipes multidisciplinares indispensáveis mesmo para a atuação eficiente do médico. Elas deverão ser abordadas com detalhes em outra oportunidade.

Para efeito didático, podemos considerar três períodos.

No primeiro, que vai até 1960, existiam três grupos de pacientes com características nítidamente diferentes.
O primeiro grupo era constituído pelos pacientes particulares, que remuneravam os serviços com recursos próprios. Ainda não existia a maioria das especialidades atuais. O número de faculdades de Medicina, todas públicas, com exceção da Escola Paulista de Medicina, inicialmente privada, posteriormente federalizada, limitava-se a apenas 13, e o número de médicos era relativamente pequeno. No período de 1950 a 1960, outras 13 faculdades foram implantadas, sendo sete federais, três estaduais e três privadas, o que significa que 88% das faculdades eram públicas. Ocorre que, naquele período, 2/3 da população viviam no campo, o que dificultava o acesso a médico, pois as vias de comunicação eram precárias. Aquele 1/3 que habitava nas cidades somava perto de 18 milhões de pessoas.

O relacionamento com o médico era direto e pessoal. Existia vínculo com o paciente, que era acompanhado, bem como a família, ao longo do tempo, e havia a responsabilidade de quem prestava para com quem recebia o atendimento. Os médicos visitavam diariamente os doentes em suas residências. A utilização do hospital era pouco frequente. Mesmo os partos eram realizados, em sua maioria, nas residências, e apenas situações que exigiam operação resultavam em internações. A maioria dos doentes morria em suas casas. As emergências eram atendidas pelo médico assistente nas residências. Ainda não havia serviços de emergência organizados e os eventos súbitos eram igualmente atendidos pelo médico particular, a qualquer hora do dia ou da noite.

Os hospitais privados eram geralmente iniciativas de grupos de médicos, ou de coletividades de imigrantes e seus descendentes, que ofereciam alternativa às santas casas. Onde existia Santa Casa vinculada a uma faculdade de Medicina e, como aí, só eram atendidos indigentes, aos professores foi permitido organizar seus serviços privados fora das faculdades. É dessa época a ideia de que os hospitais universitários deveriam destinar-se exclusivamente a indigentes, ficando proibidos de atender tanto clientela privada como previdenciária. Isso afastava os professores, na maior parte do tempo, do serviço universitário, dando origem a dupla militância, que tanto mal causa ao ensino médico. Progressivamente os hospitais privados, mantidos pelas coletividades portuguesa, italiana, sírio-libanesa, japonesa, israelita e alemã, entre outras, ao lado de hospitais pertencentes seja a grupo de médicos seja a grupos privados, foram-se diferenciando dos chamados hospitais universitários.

O segundo grupo de pacientes era representado pelos segurados da Previdência. Eram constituídos de trabalhadores com carteira de trabalho assinada e vinculados aos institutos de aposentadoria e pensões criados durante o governo de Getúlio Vargas. Para cada grande categoria profissional existia um instituto específico. Existiam os institutos dos Servidores, dos Industriários, dos Comerciários, dos Bancários, dos Trabalhadores em Transportes etc. Cada instituto recebia contribuição compulsória dos empregadores e dos trabalhadores.

A contribuição compulsória destinava-se a garantir aposentadorias aos que se retiravam seja por tempo de serviço ou incapacidade permanente, e pensões para incapacitados temporários. O Estado, que além da contribuição dos empregados e empregadores deveria depositar uma terceira parcela, nunca contribuiu, mas se encarregava da cobrança e administração dos recursos. Como o número de aposentados era pequeno, os recursos, que deveriam, na verdade, constituir um fundo de pensão, passaram a ser utilizados para atendimento, não só à saúde, mas também a muitas outras ações de interesse do governo. Como a capital federal era o Rio de Janeiro, onde se encontravam as direções nacionais dos institutos, a maior parte dos recursos foram lá aplicados. É desse período a construção dos grandes hospitais da Previdência, que incorporavam toda a tecnologia da época e representavam o que de melhor existia na assistência médico-hospitalar, oferecida exclusivamente aos seus segurados.

Esses hospitais eram mais bem equipados do que os privados. Nos outros estados, os investimentos, embora menores, com a construção de poucos hospitais próprios, permitiram convênios com as santas casas e hospitais privados, celebrados pelas administrações estaduais de cada instituto, para dar atendimento aos seus segurados. Isso foi dando destaque ao atendimento à saúde por parte do Ministério da Previdência, enquanto o Ministério da Saúde cuidava, principalmente, da prevenção, do combate às endemias e da vigilância sanitária e epidemiológica.

Os indigentes eram constituídos por habitantes das cidades, que nem eram segurados pela Previdência e nem tinham recursos para arcar com as despesas do atendimento e, também, por trabalhadores da zona rural que conseguissem chegar às cidades, a maioria deles sem recursos. Recorriam às santas casas ou a algumas poucas instituições filantrópicas e aos hospitais universitários. As santas casas eram entidades criadas e mantidas por membros da sociedade, para atender essa parcela da população carente. Como, até então, a tecnologia incorporada limitava-se aos raios-X simples, ao eletrocardiograma, recém-introduzido, e a alguns poucos exames de laboratório, e a medicação era muito limitada, as santas casas eram utilizadas especialmente para os procedimentos invasivos e situações clínicas mais graves que exigissem internação, onde os médicos atuavam como voluntários.

Ministério da Previdência e assistência médica

Durante todo esse período as atribuições sobre a assistência médica eram da alçada basicamente do Ministério da Previdência e das entidades filantrópicas. A área da saúde era incorporada ao Ministério da Educação. Quando foi separada, constituiu o Ministério da Saúde, que centrava sua ação na prevenção, no combate a endemias e na vigilância sanitária e epidemiológica. Prestava também assistência médica a grupos específicos, como moléstias infecciosas, tuberculose, lepra e doentes mentais, associada a secretarias estaduais. Além disso, em áreas carentes, havia assistência dada pela Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (FSESP), depois extinta, incorporada à Fundação Nacional de Saúde. As secretarias de saúde estaduais e municipais atuavam, por sua vez, associadas ao Ministério da Saúde. A quase totalidade da assistência médica aos indivíduos era responsabilidade do Ministério da Previdência e de suas superintendências estaduais. Havia certo conflito com sobreposição de tarefas e interferência de estados e municípios com duplicação de serviços e ausência de coordenação eficiente.

O segundo período, iniciado em 1960, trouxe um componente novo. A essa altura, o país ingressava na industrialização tardia, sob o comando de Juscelino Kubitschek, que com a proposta de “crescimento de 50 anos em 5” modificou o país.

A implantação de grande número de indústrias internacionais nos setores automobilístico, eletroeletrônico, químico, naval, e iniciativas da grandeza da construção de Brasília produzem uma transição demográfica sem paralelo. Grandes massas de população passam a migrar do campo para as cidades, que experimentam crescimento de até 10% ao ano, um quadro que caracterizava urbanização acelerada. No passado, por exemplo, uma indústria têxtil que se implantava construía a vila para os seus trabalhadores e lhes propiciava assistência.

Na nova fase, as indústrias que então se implantavam buscavam benefícios fiscais e garantias de fornecimento de energia, o que levou à criação dos chamados polos industriais, seja em bairros de grandes cidades, seja em municípios-satélite. O seu abastecimento de água era feito por meio de poços artesianos ao lado da indústria, enquanto não consideravam de sua responsabilidade a assistência aos empregados, que passaram a morar em condições precárias, geralmente longe dos chamados “distritos industriais”, criando o problema de transporte, educação, saúde e segurança. A solução desses problemas era transferida para os três níveis de governo.

Por outro lado, a população se abastecia de água por meio de cisternas que conviviam, pelo tamanho reduzido dos lotes, com fossas sépticas, o que significava que a população se abastecia de água contaminada.

Sistema de pré-pagamento

É do início dos anos 1960 o aparecimento do sistema de pré-pagamento. As indústrias multinacionais, querendo oferecer aos seus empregados condições de atendimento melhores do que as ofertadas pelo sistema público, conseguiram que uma parcela da contribuição previdenciária retornasse às empresas para que contratassem grupos de médicos, que se associaram para oferecer assistência médica exclusiva aos trabalhadores e dependentes dessas firmas. Esse sistema foi rotulado como Medicina de Grupo. A forte reação da Associação Médica Brasileira resultou, ao final, na criação de cooperativas médicas chamadas Sistema Unimed.

1964, criação do inamps

Apartir de 1964, durante o regime militar, prosperou a ideia que resultou na fusão de todos os institutos de aposentadoria e pensões em um único Instituto Nacional da Previdência Social (inps). Foram então criados o Instituto Nacional de Serviço Social (inss), que cuidava de aposentadoria, de pensões e demais benefícios, e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (inamps), que cuidava da assistência médica. Em cada estado foi instituída uma superintendência para cada um desses dois institutos. A do inamps tinha mais recursos, inclusive mais poder que o secretário estadual, o que indicava o importante papel da previdência social no atendimento à saúde, cuja retirada, posteriormente, viria a causar um grande problema.

À medida que o inamps fazia convênios com as Santas Casas, reduzia-se a participação da sociedade na manutenção dessas instituições, agravando a situação dos indigentes.

Foi a essa altura que se fortaleceu o movimento sanitário, que tinha entre suas bandeiras duas reivindicações incorporadas na Constituição de 1988: universalidade, que fazia desaparecer a imagem do indigente, e unificação do setor em um único ministério, no caso, o da Saúde.

Neste período, tive oportunidade de participar de duas conferências nacionais de saúde. Na Sétima Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1980, no auditório do Itamaraty, todos os participantes eram profissionais da área e técnicos da administraç;ão pública e privada. Na ocasião, fiz uma conferência tratando de “expansão dos serviços básicos em áreas metropolitanas”, programa que, como secretário estadual de Saúde, buscava implantar em São Paulo. Era a época do slogan da oms “Saúde para todos no ano 2000”, criado na Assembleia Geral realizada em 1978, em Alma Ata. Todos os secretários estaduais se envolveram nessas ações, buscando mudar a realidade do setor. Não só as autoridades de saúde nos três níveis lutavam para melhorar o acesso, mas o próprio Ministério da Previdência, que tinha atuação destacada na assistência médica aos previdenciários, buscou envolver-se até na área de prevenção, chegando a elaborar o chamado Prevsaúde, argumentando que com esse programa reduziria os casos que necessitassem de internação, minimizando as despesas com saúde. O programa não chegou a ser executado, pois se deram conta de que com melhor acesso da população e em vista da grande demanda reprimida os gastos, ao contrário de serem reduzidos, seriam ampliados.

Saúde e a Constituição de 1988

Essa luta, de vários anos, foi consagrada na Oitava Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 no Ginásio de Esportes de Brasília, com forte participação popular. O relatório do evento serviu de base ao capítulo de Saúde da Constituição de 1988.

O terceiro período iniciou-se em 1988 com o Capítulo da Constituição, que estabeleceu a saúde como direito do cidadão e dever do Estado, devendo ser oferecida com universalidade, integralidade e equidade, com descentralização e participação de toda a população, incorporando os indigentes e os trabalhadores rurais, que passaram a ter as despesas do atendimento debitadas ao inamps, já no Ministério da Saúde. Assim, a clientela do inamps, que era limitada aos trabalhadores com carteira assinada, passou a incorporar toda a população brasileira dentro do conceito da Constituição de que saúde era direito do cidadão e dever do Estado.

Ao mesmo tempo, a atividade foi considerada livre à iniciativa privada. Esse setor, que já possuía o sistema de pré-pagamento, com a medicina de grupo e as cooperativas médicas, ampliou-se, incorporando o seguro-saúde, a autogestão e outros sistemas correlatos, reduzindo progressivamente o contingente dos chamados clientes particulares.

Criou-se, assim, um sistema misto: de um lado, o Sistema Único de Saúde (sus) no setor público, ao qual praticamente toda a população teria acesso; de outro, o sistema privado, prioritariamente num regime de pré-pagamento, inicialmente não-regulamentado. A consequência, diante da diferença de recursos dos dois sistemas, foi que em vinte anos assistimos à transferência da liderança, que era do setor público, por meio dos seus hospitais da previdência e hospitais universitários, para o setor privado, que incorporou apenas pouco mais de 20% da população. Já o sistema público, além dos quase 80% da população, se vê na contingência de atender também demandas do setor privado, particularmente em questões de alta complexidade, que é o segmento mais oneroso do sistema.

O sus, buscando incorporar a população de baixa renda, criou um sistema de atenção básica, o qual incorpora o Programa de Agentes Comunitários e o Programa de Saúde da Família, que já atinge quase metade da população, dividindo com o estado e municípios a responsabilidade pelo atendimento das emergências, bem como o atendimento hospitalar secundário e terciário. Esse grande aumento de clientela não foi acompanhado de esquema financeiro que lhe permitisse enfrentar tamanho compromisso.

Dentro do sistema público de saúde o setor que mais avançou foi a da prevenção. Os programas de vacinação, que não encontram paralelo no mundo, permitiram erradicação de poliomielite, sarampo, rubéola e o controle eficaz de todas as moléstias preveníveis por vacinação. Alguns programas, como o Combate à Aids, incluindo o fornecimento universal de medicamentos, têm servido de modelo para os demais países do mundo. O sus interna mais de onze milhões de pessoas por ano, realiza mais de 400 milhões de consultas, reduziu à metade a mortalidade infantil e a mortalidade materna e tem incrementado o combate às endemias, entre elas dengue e malária. Introduziu a programação integrada com críticas ao sistema de processamento de contas, que foi altamente eficiente no combate às fraudes. Na área de medicamentos, conseguiu introduzir os remédios genéricos, a Farmácia Popular e o Dose Certa, com grande benefício para toda a população.

Financiamento

O financiamento sofreu modificações importantes ao longo do intervalo de tempo desta análise.

No primeiro período, ficou claro que as pessoas com carteira assinada tinham suas despesas cobertas pelos serviços próprios ou contratados da Previdência Social, que nem eram considerados serviços públicos. A essa altura, os hospitais universitários eram proibidos de acolher doentes da Previdência Social, porque se argumentava que eles não deveriam ser expostos aos estudantes. Apenas os indigentes eram admitidos nos hospitais universitários, para permitir o treinamento dos alunos. Pacientes segurados da Previdência que, eventualmente, buscavam a excelência que se concentrava nos hospitais universitários, eram orientados a declarar, quando perguntados, no registro do hospital, que não eram beneficiários da Previdência. Essa condição que os transformava em indigentes era indispensável para sua admissão. Os hospitais universitários que exerciam, juntamente com os hospitais da Previdência, a liderança do atendimento, incorporavam toda a tecnologia da época e serviam de modelo para o que de melhor havia de assistência no País.

Os hospitais universitários obtinham seus recursos dos orçamentos públicos, ainda não onerados pelas demandas consequentes do acelerado processo de urbanização, que trouxe grandes massas de população do campo para as cidades que se industrializavam.

Os hospitais da Previdência obtinham seus recursos da contribuição compulsória de empregados e empregadores. Como nesse período o número de aposentados era reduzido, sobravam recursos que foram aplicados na área de assistência social e, especificamente, na área de saúde com os grandes hospitais da Previdência, especialmente no Rio de Janeiro. Nos convênios que a Previdência mantinha com as Santas Casas eram exigidas acomodações diferenciadas. Não ocorreu a ninguém chamar o sistema de “dupla porta”.

Os doentes privados,
por sua vez, arcavam com recursos próprios com todas as despesas de atendimento, desde consultas até internações, remunerando as despesas hospitalares e as das equipes médicas. É curioso salientar que a remuneração aos médicos era, no mínimo, igual ao total das despesas com a hospitalização, e as pessoas que dispunham de recursos mesmo que tivessem direito à Previdência não a utilizavam, considerando uma diminuição. Eram outros os tempos.

Durante o segundo período, o financiamento do setor sofreu poucas alterações. A maior parte dos recursos provinha da Previdência Social, especialmente depois da fusão dos institutos e da criação do inamps. Alguns programas, como as “Ações Integradas de Saúde” (ais) e o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (suds) buscavam ampliar o atendimento a não-segurados da Previdência. Foi, inclusive, destacado recurso para criar o Serviço de Assistência Médico-Domiciliar de Urgência (samdu).

Os indigentes, antes dispersos, agora se acumulavam, especialmente nas grandes cidades, com restrições maiores pela destinação de parte dos leitos das Santas Casas aos segurados da Previdência em números crescentes. A remuneração feita pelos pacientes privados, que antes eram custeados pelo próprio bolso, passou a ser feita de forma crescente pelos diferentes sistemas de pré-pagamento. Alguns estados e outros municípios viram-se na condição de implantar serviços básicos que atendessem as populações carentes, bem como passaram a construir e a manter alguns hospitais com recursos dos orçamentos estaduais e municipais. Isso criou certa competição com superposição de serviços malcoordenados.

No terceiro período, após a Constituição de 1988, a situação do financiamento, portanto, agravou-se significativamente. Com a determinação de que saúde era direito do cidadão e dever do Estado, o setor público ficou responsável por cobrir os gastos de toda a população, mesmo daqueles associados aos vários tipos de convênios no sistema de pré-pagamento.

Era evidente que havia a necessidade de aumentar o volume de recursos significativamente. Os constituintes tinham estabelecido nas disposições transitórias que 30% do orçamento da seguridade deveria ser destinado ao Ministério da Saúde.

1993, Previdência cancela recursos para a saúde

Aquela altura, a Previdência Social, que chegou a destinar 30% de sua arrecadação para a saúde, tão logo o inamps foi incorporado ao Ministério da Saúde, sentiu-se desobrigada de aportar recursos para o setor, culminando, em 1993, com a retirada total de transferência de recursos para a saúde. A justificativa foi de que o número de aposentados crescia assustadoramente. De um lado, estávamos nos anos 1990 com mais de trinta anos de nossa Revolução Industrial, de outro lado, a aposentadoria dos rurais agregou alguns milhões de beneficiários. O resultado final foi o cancelamento de recursos da Previdência para a saúde, que representavam mais da metade, já que a Previdência tinha seus grandes hospitais e mantinha convênios com entidades de saúde em todo o País.

Como se pode deduzir, houve a coincidência de um grande aumento no número de pessoas cobertas pelo setor e a perda de grande parte dos recursos até então utilizados. Para se ter ideia dos números, em 1989, os gastos federais com saúde atingiram us$ 11,6 bilhões da época, e até aí não se incorporavam os indigentes. Em 1993, os gastos federais com saúde caíram para us$ 6,5 bilhões e os indigentes já estavam incluídos, bem como os trabalhadores rurais.
Em 1995, o orçamento executado pelo Ministério da Saúde, em números redondos, foi de r$ 15 bilhões e o da Previdência, agora sem qualquer responsabilidade com os gastos com saúde, era de pouco mais do que o dobro. Em 2009, enquanto o orçamento da Saúde atingia pouco mais de r$ 52 bilhões, o da Previdência alcançava r$ 250 bilhões, portanto, quase cinco vezes mais. Isso ocorre porque o recurso arrecadado compulsoriamente é vinculado para a Previdência Social, enquanto o da Saúde disputa, ano a ano, a partilha do orçamento. Acontece que, em consequência do aumento da expectativa de vida, grande parte da clientela do sus é composta de aposentados e pensionistas, sem qualquer participação das pessoas e do Ministério da Previdência.

Como consequência, o Ministério da Saúde fica em situação difícil, pois não consegue o volume de recursos necessários para corrigir a brutal deficiência de oportunidades de atendimento tanto ambulatorial quanto hospitalar, incluindo emergência, sem falar nos serviços de reabilitação.

É oportuno ressaltar que em muitos países a contribuição compulsória é para a saúde, ficando a previdência social sob a responsabilidade das pessoas.

A criação do Finsocial, que se buscou para minimamente compor o orçamento, foi contestada como inconstitucional com os depósitos judiciais, aguardando decisão da Justiça. Em 1992, quando ocupei pela primeira vez o Ministério, e como a restrição de recursos era dramática, tentei a possibilidade de lançar mão desses depósitos. Descobri que isso não era possível pela legislação e, ainda, que não havia depósito em espécie, mas, sim, caução bancária que funcionava como garantia desses recursos.

A ideia de buscar no orçamento de impostos o socorro considerado indispensável ficou inviabilizada pelos compromissos das outras áreas da administração.

A consequência foi que todos os procedimentos do sus passaram a ser remunerados por valores que não cobriam o custeio. A consulta médica era remunerada a r$ 2,50, e a deterioração de toda a rede hospitalar do sus, inclusive os grandes hospitais do Rio de Janeiro, demonstra a insuficiência de orçamento para o setor público.
Enquanto isso, o setor privado, por meio dos convênios e dos recursos das pessoas, progredia assumindo a liderança, especialmente os hospitais que não atendiam o sus.

Por isso, quando voltei ao Ministério, e verificando a destinação à pasta de 22% do orçamento da seguridade, pleiteei uma nova fonte de recurso, que tinha sido extinta em dezembro de 1994. Tratava-se do ipmf, que durante os seis meses de Plano Real arrecadou mais do que no semestre anterior e sua extinção não teve qualquer impacto.
Pleiteei o recurso não como imposto que tinha anualidade e não podia ser vinculado, mas como contribuição que permitia a vinculação e entraria em vigor três meses após sua aprovação. Pretendia conseguir, ainda em 1995, o equivalente a 8% do orçamento da seguridade, que representaria um volume de recursos a aumentar, capaz de permitir desde a recuperação dos valores pagos pelos procedimentos até a erradicação do Aedes aegipti e a redução à metade do número de mortalidade infantil e materna.

Graças a manobras protelatórias no Congresso, a cpmf combatida pelas entidades patronais só foi aprovada em outubro de 1996, obrigando-nos a obter empréstimo junto ao fat, a ser pago no ano seguinte. Por outro lado, foi retirado do orçamento do Ministério parte das fontes que possuía um valor pouco maior que a arrecadação da cpmf, de modo que em 1998, eu já fora do Ministério e com a cpmf incorporada, o orçamento da pasta representava 18% da seguridade.

Em 2009, esse valor havia decrescido para 14%. Anos depois, entendi a oposição das entidades patronais. Tinha sido proibido cruzar informação da cpmf com imposto de renda. O secretário da Receita, à época, decidiu fazer uma avaliação e descobriu que, dos cem maiores contribuintes da cpmf, 62 nunca tinham pago imposto de renda. A cpmf tornou-se um poderoso identificador de sonegação. O resultado do cruzamento produziu enorme acréscimo de arrecadação que não contemplou o orçamento da saúde.

Outro problema do setor de saúde é que ele é diferente de outros setores, em que, quando investimentos são implantados, ou cessa a despesa ou começa a receita. Na saúde, tão logo implantada uma obra, começa a despesa, que equivale de duas a três vezes o que se gastou para construir e equipar. E essa despesa passa a ser permanente e crescente, diante do envelhecimento da população e da ascendente incorporação tecnológica.

Por isso, não me surpreendi quando, em 1999, estudando a distribuição dos leitos no município de São Paulo, à época com dez milhões de habitantes, divididos em 96 distritos, encontrei em 21 deles, onde viviam oito milhões de pessoas, 13 leitos por mil habitantes. Nos restantes 74 distritos, onde viviam os mais pobres, com pouco mais de oito milhões de habitantes, existiam 0,6 leitos por mil habitantes. E em 39 desses distritos, com população somada de aproximadamente pouco mais de quatro milhões de habitantes, não havia nenhum leito hospitalar. Essa situação, dez anos depois, piorou, pois a maioria dos leitos construídos na década situaram-se nos 25 distritos já com grande excesso de leitos.

Com um ministro da Saúde egresso da área econômica, foi possível resgatar proposta que dormia há pouco mais de dez anos na Câmara e vinculá-la aos três setores da Saúde. A área federal deveria crescer no mesmo percentual do pib, a área estadual destinar pelo menos 12% de suas receitas e a área municipal, um mínimo de 15% da sua arrecadação. Infelizmente, essa emenda, que tomou o número 29, ainda não foi regulamentada.

A cpmf, que no início era provisória, porque se previa que a reforma tributária seria feita em dois anos, o que não aconteceu até hoje, tornou-se permanente e a ela se acrescentou 0,18% destinado à assistência social. Porém, a saúde conservou 0,20% que lhe era concedido até então.

Quando, em 2008, o governo decidiu destinar toda a cpmf para a saúde, o que permitiria o pac da Saúde, as entidades patronais deflagraram violenta campanha para a eliminação dos tributos. O movimento foi tão eficiente que conseguiu convencer os que nunca pagaram, por não ter conta bancária e se beneficiavam do tributo, a se posicionar contra. O resultado é que o Congresso extinguiu o tributo.

Para coroar as dificuldades do setor, até hoje, dez anos depois de aprovada, a Emenda 29 ainda não foi regulamentada.

Gestão

O sistema público de gestão, que pode ser adequado a vários setores, não o é quando se trata de administrar o sistema médico, hospitalar e ambulatorial. Depende do orçamento aprovado no ano anterior, sujeito a eventuais contingenciamentos e sem flexibilidade para atender situações emergenciais. Qualquer demanda não-prevista exige autorizações nem sempre fáceis de conseguir. A eventual perda de funcionários que sejam fundamentais não permite a sua substituição imediata porque depende de autorizações das autoridades da cúpula. Tais autorizações, geralmente, são difíceis de serem obtidas, o que compromete o serviço.

Em 1958, quando Dante Pazzanese dirigia o Instituto de Cardiologia do Estado de São Paulo, que hoje leva seu nome, conseguiu convencer o então governador Jânio Quadros de que eram necessários recursos extraorçamentários. Foi, então, autorizada a criação do Fundo de Pesquisas, como conta bancária, administrada pelos diretores da entidade e não-orçamentado.

Esse fundo captaria recursos pelos serviços prestados e por doações. Todo ano o Diário Oficial publicava os valores cobrados pela clínica privada dos vários procedimentos realizados pela instituição. O serviço social classificava os pacientes em seis categorias. A categoria A não pagava nada, a C pagava integral e as quatro categorias B pagavam, respectivamente, 10, 20, 40 e 60%. Esse recurso, incrementado por eventuais doações, era aplicado principalmente em pessoal, seja suplementando salários para conseguir dedicação exclusiva, seja financiando viagens de estudos, bem como atendendo situações emergenciais não-previstas no orçamento. O Fundo logo assumiu papel da maior importância, contribuindo para eficiência administrativa do icesp (Instituto de Cardiologia do Estado de São Paulo), que logo foi copiado pelos demais institutos das secretarias da Saúde e da Agricultura, com resultados muito satisfatórios em todos os casos. O resultado foi agilidade, eficiência na administração e evidente aprimoramento da gestão.

Na segunda metade dos anos 1980, a Secretaria da Fazenda promoveu reforma administrativa, que se considerava perfeita, tornando desnecessários os fundos de pesquisas, que foram extintos.

Em seu lugar, foi criado o Fundo Especial de Despesa, com duas diferenças fundamentais: obrigava a orçamentação e proibia aplicação em pessoal. Foi iniciativa infeliz, porque transformava o fundo em órgão arrecadador e anulava toda a flexibilidade obtida. Tive a oportunidade de participar, com todas as instituições de pesquisas, de audiências públicas na Assembleia Legislativa, na tentativa frustrada de recriar os fundos de pesquisa.

Quando o professor Zerbini criou o InCor, propôs o mecanismo da Fundação de Apoio para ajudar na gestão de instituições de alta complexidade, cujos pleitos fundamentais para conseguir eficiência não podiam depender de uma burocracia, geralmente lenta e imobilizante. Algumas unidades da usp criaram fundações de apoio, que conquistaram adeptos entre hospitais universitários e institutos de pesquisa, com grande sucesso. Estranhamente, surgiram movimentos que pretendem eliminar esse instrumento, que tem-se mostrado altamente eficiente no aprimoramento da gestão.

Outro mecanismo criado que provou ser eficaz foi o contrato de gestão, em que o recurso fornecido se vincula a metas que devem ser atingidas.

Na administração Mário Covas, decidiu-se terminar 16 grandes hospitais cujas obras estavam interrompidas, muitas apenas com as fundações executadas. O secretário José da Silva Guedes pleiteou, e conseguiu, que a Assembleia autorizasse a entrega da administração a entidades filantrópicas, com atuação no setor há pelo menos cinco anos e comprovada eficiência sob contrato de gestão.

Após mais de dez anos de experiência, este sistema, chamado Os (organizações sociais), mostrou o acerto da iniciativa. Hoje, não apenas os hospitais novos, mas inclusive os já existentes, estão sendo cuidadosamente transferidos para a administração privada, seja para os ou oscip, criados por Bresser Pereira quando ministro da Administração.

Essas Parcerias Público-Privadas estão submetidas a algumas regras da administração pública, mas incorporam aspectos da iniciativa privada. Apenas como exemplo: a seleção de funcionários se faz por concurso público, mas a admissão é feita pela clt, que permite a dispensa dos que não demonstrarem aptidão e imediata contratação de substituto, como de resto se submetem todos os trabalhadores brasileiros. Encontra-se no Congresso Nacional, em tramitação, um projeto sobre criação da Fundação Pública de Direito Privado.

O argumento manejado, inclusive por pessoas da área, de que não faltam recursos e os problemas são de gestão deve ser rechaçado com ênfase. É muito difícil ser eficiente na gestão quando há flagrante desfinanciamento.
De qualquer forma, as várias soluções que estão sendo buscadas mostram o interesse do setor, que, enfrentando esquema financeiro sabidamente insuficiente, tem conseguido avançar buscando a eficiência possível, que tem permitido melhorar os índices de saúde.

Deve ser ressaltado que as contas das associações público-privadas são auditadas pela Secretaria Estadual, aprovadas por Comissão de Avaliação, e encaminhadas ao Conselho Estadual de Saúde e à Assembleia Legislativa para apreciação pelo Tribunal de Contas.

Formação profissional

Existe ideia equivocada quanto ao número de médicos existentes no País. Mesmo pessoas da maior responsabilidade afirmam que o número de 1,6 médicos por mil habitantes ultrapassa o número que citam como sendo da oms de um por mil. Eu mesmo já utilizei equivocadamente esse número no passado. Na verdade, com o desenvolvimento científico e tecnológico, temos de admitir que há falta de médicos no País.

Comparando com outros países, o número de 16 médicos por dez mil pessoas é absolutamente insuficiente. Nos eua e no Canadá, esse número é de 22 por dez mil. Na Europa Ocidental, são 32 por dez mil; na Argentina, 32, e no Uruguai, 38, para não citar Cuba, onde o número é 62 por mil habitantes.

Qualquer que seja a comparação, existe falta de médicos. Isso não significa que devamos aceitar que se lancem no mercado médicos malformados, sem experiência em emergência, entre outras deficiências, egressos de faculdades que não possuem infraestrutura médico-hospitalar e ambulatorial, flagrantemente incapazes de preparar o profissional de que o País necessita. Por isso, a Comissão de Especialistas, recriada pelo mec para assessorar a Secretaria do Ensino Superior (sesu), colocou como condição eliminatória para solicitação de abertura de novo curso que a entidade possuísse complexo médico-hospitalar e ambulatorial, funcionando há pelo menos dois anos como referência regional, com residência médica e número de leitos igual a cinco vezes o número de vagas. Deve ainda possuir atendimento ambulatorial desde a atenção básica até ambulatórios de especialidade, que permitam não apenas aquisição de conhecimento, mas também de habilidades com formação ética, que coloque a profissão como um serviço capaz de ajudar pessoas que sofrem a se sentirem melhor.

Até 1960, possuíamos 27 escolas de medicina, das quais 21 federais, três estaduais e três privadas. Dessas três privadas, duas eram de Universidade Católica, sendo uma em Sorocaba e outra em Curitiba.

De 1960 a 1988, segundo período, foram criadas 55 faculdades de medicina, sendo 29, portanto mais da metade, privadas, e 26 públicas, distribuídas em quinze federais, nove estaduais e duas municipais.

Dentro do terceiro período, que se iniciou em 1988, excluídas duas faculdades englobadas no período anterior, chega-se a 1996 com 82 cursos médicos. A partir desse ano até o presente, foram criadas cem novas escolas de medicina, assim distribuídas: 76 privadas, 24 públicas, das quais 14 federais, nove estaduais e uma municipal.

É quase impossível acreditar que foram criadas em tão curto intervalo de tempo cem faculdades de medicina, das quais 76 privadas. A maioria delas não possui complexo médico-hospitalar e fazem convênios com hospitais assistenciais, na maioria públicos, adaptando precariamente estrutura docente. Várias dessas escolas não têm acesso a serviço de emergência.

A formação precária não permite preparar o profissional de que o País necessita. Deve-se assinalar que, depois de formados, boa parte não tem acesso a vaga de residência médica e, portanto, entram no exercício profissional, especialmente em plantões de emergências e em ambulatórios.

A distribuição dos médicos no território nacional deve ser objeto de preocupação, não apenas nos pequenos municípios do interior, mas principalmente na periferia das grandes cidades e nas regiões metropolitanas, onde há uma inacreditável concentração nas áreas mais ricas e antigas.

A constatação da existência de um médico para 127 habitantes em Vitória, um para 180 no Rio de Janeiro, um para 213 em São Paulo, não significa que a população esteja servida de maneira adequada, porquanto em grandes áreas onde se concentra a maior parte da população não existem nem leitos hospitalares, nem médicos.

Médicos e consciência social

É necessário que se corrijam as deficiências gritantes, que se monte estrutura hierarquizada e regionalizada capaz de oferecer ao profissional médico que a população reclama suporte técnico, progressão na carreira e remunera
ção, simplesmente como complemento para atraí-lo. Infraestrutura capaz de lhe dar cobertura e ensino continuado devem ser considerados fundamentais.

Talvez se deva pensar em serviço civil obrigatório por dois anos, depois de formado, como pré-requisito para residência médica. Com isso estabelecido, as escolas treinariam o médico para atender a população, sem ficar na dependência da alta tecnologia, que devem conhecer. A alternativa atual de direcionamento precoce para especialidades e subespecialidades é inaceitável.

Com isso, talvez, nossos futuros especialistas, que tiveram contato com a realidade da população, quando se diferenciassem, teriam uma consciência social, que lhes falta hoje.

A utilização indiscriminada da tecnologia atual, associada a baixa remuneração médica, tem levado a altos gastos com exames, muitas vezes desnecessários, e reduzida a atenção que o médico deve dedicar ao seu paciente.