Revisitando a Saúde Pública no Brasil

Os articulistas Raul Cutait, cirurgião, e Carlos del Nero, consultor na área de Saúde, reconhecem que, em seus 35 anos de existência, o SUS trouxe enormes benefícios para a população. Entretanto, apontam urgência na reformulação do seu complexo modelo de governança e gestão. Sem uma racionalização na aplicação dos recursos disponíveis para o setor de Saúde não há salvação. Hoje, despesas com servidores da administração pública, militares e fundos especiais nos três níveis de governo são computados apenas parcialmente, o que é gasto que privilegia grupos e, de certa forma, emprega de forma seletiva recursos que poderiam ser aplicados na ponta, de forma mais equitativa

Por Raul Cutait e Carlos del Nero*

Até a década de 1960, a grande maioria da população brasileira não tinha acesso à assistência médica, em decorrência de barreiras financeiras, geográficas, sociais ou uma combinação delas. O setor público era exíguo e concentrado onde estava o poder político, ou seja, no Rio de Janeiro. De fato, o grande suporte da população eram as Santas Casas, espalhadas pelo país por meio de congregações religiosas, às quais se somavam hospitais beneficentes, organizados por outras religiões ou grupos de imigrantes. Por outro lado, categorias específicas de trabalhadores tinham seus próprios recursos, muito distintos entre si em tipo e cobertura, como era o caso dos bancários, ferroviários, servidores públicos, industriários, entre outros, que dão origem à história da seguridade social no país.

Este texto foi publicado na edição 63 da revista Interesse Nacional. Clique aqui para ver a edição completa

A intervenção militar unificou os benefícios de saúde concedidos aos trabalhadores e centralizou sua organização e controle no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), facilitando o acesso de todos os trabalhadores formais aos recursos existentes. Isso fez surgir a modalidade assistencial conhecida como medicina de grupo e, em seguida e como resposta a ela, as cooperativas médicas. Concentradas na Região Sudeste, essas novas modalidades de atendimento médico, suas clínicas e hospitais foram gradualmente desenhando o ambiente institucional do setor Saúde, até o final da década de 1980. Naquela altura, parte do setor privado era financiado por planos assistenciais de pré-pagamento e alguma forma de seguro privado à disposição da população. Então, assim como hoje, essas hoje denominadas operadoras de planos de saúde são geralmente categorizadas em quatro tipos: medicina de grupo; cooperativas médicas; auto-gestão; e seguro saúde.

Com a promulgação da Constituição de 1988, houve uma mudança conceitual bastante radical do setor saúde, uma vez que seu artigo 196 define saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Além disso, os princípios da universalização do acesso, da integralidade e da equidade fazem parte, desde o início, da concepção constitucional e política do Sistema Único de Saúde (SUS). É importante lembrar que, apesar da conhecida falta de recursos públicos na maior parte do território nacional, naquele momento não houve qualquer tentativa de organizar a demanda existente, como, por exemplo, utilizar a adscrição domiciliar para o atendimento da população, restringindo a população ao atendimento na Unidade do SUS mais próxima ao seu local de residência. Ao contrário, a população poderia ser atendida gratuitamente em qualquer ponto do território nacional, não importando sua origem ou real necessidade. Embora a Constituição não diga que o atendimento tem que ser gratuito, essa é a interpretação do seu artigo 196 na jurisprudência pertinente. Em retrospecto, isso indica que o país assumiu inteira responsabilidade pela saúde dos seus cidadãos, sem contrapartida.

O SUS, desde seu início, não teve condições de atender a população de acordo com seus princípios, em decorrência de inúmeros fatores, dentre eles financiamento insuficiente, complexo modelo de governança e gestão, estruturas de atendimento insuficientes em número e distribuição geográfica e, também, falta ou incompetência de profissionais de saúde. Assim, logo ficou claro que haveria dependência do setor privado, entretanto definido apenas como suplementar, o qual nunca foi reconhecido como de importância para viabilizar o SUS. Talvez por essa visão é que não se construiu um sistema de saúde integrando amplamente os setores público e privado, este sendo lucrativo ou filantrópico, com soluções regionais e locais integradas.

Desde o início, o SUS vem se deparando com barreiras quase que instransponíveis, relacionadas à governança e gestão do sistema e ao seu financiamento, bem como ao preparo e treinamento dos profissionais responsáveis pelo atendimento da população, entre outras. Apesar das limitações práticas, o SUS é indispensável ao território nacional, como bem pôde ser percebido por todo país durante a recente pandemia da covid-19. Sua presença robusta e constante comprovou, mais uma vez, as evidências existentes de que é um dos mecanismos mais eficientes de redistribuição de renda e recursos no país. 

Sem dúvida, ao longo dos seus 35 anos de existência, o SUS trouxe enormes benefícios para a população em geral, sendo que atualmente 75% dos brasileiros dele dependem de forma exclusiva para seu atendimento. Porém, seu funcionamento necessita ser amplamente discutido, revisto e reformulado para que o sistema possa evoluir de forma mais efetiva e equilibrada. Assim, a racionalização do emprego dos recursos disponíveis deve passar por um melhor entendimento do SUS após algumas décadas de vida, com seus acertos e erros.

Financiamento, governança e gestão

Em números redondos, gasta-se 9,5% do PIB nacional com o setor saúde, sendo que metade pelo setor privado para atender um quarto da população brasileira, embora alguns programas, tais como vacinação e transplantes, dentre outros, sejam custeados, em sua quase totalidade, pelo governo. Quanto aos gastos públicos, além dos destinados à população geral, existe o apoio direto a servidores da administração pública, militares e fundos especiais nos três níveis de governo, que são computados apenas parcialmente. Esse é um gasto que privilegia grupos e, de certa forma, emprega de forma seletiva recursos que poderiam ser aplicados na ponta, de forma mais equitativa.

O financiamento do SUS depende dos três níveis de governo e, hoje, a real parcela de contribuição de cada um é pouco mais de 45% para o federal, pouco mais de 25% para os estados e cerca de 25% para os municípios, estimando-se um gasto total de mais de 900 bilhões de reais em 2022. Há muitos municípios brasileiros que chegam a comprometer até 50% do seu orçamento com gastos relacionados à Saúde, ao invés dos 15% do total das suas fontes, conforme manda a lei e, diga-se de passagem, sem entregar o que seus munícipes necessitam em termos de saúde. Nos 4.701 municípios com até 40 mil habitantes, que correspondem a 85% de todos os municípios brasileiros, os gastos com transporte atingem níveis muito acima do razoável, movendo a população aos municípios próximos, que por sua vez acabam atendendo não apenas sua própria população, mas também a de seus entornos e que não podem fugir à responsabilidade de assim fazê-lo, sem uma estrutura regionalizada.

Um dado de extrema gravidade é que há décadas o SUS paga pela quase totalidade de seus serviços valores inferiores aos custos reais, algo que só piora com a crescente incorporação de novas tecnologias e custosos medicamentos. Essa situação, que persiste há décadas, tem levado o setor filantrópico, responsável por cerca de 50% de todas as internações do SUS, à bancarrota, haja vista que grande parte dele, em especial as Santas Casas, é dependente de empréstimos bancários, eventual ajuda governamental e doações das comunidades, como se fossem as reais responsáveis pela viabilização de uma política social mais abrangente do país. 

De maneira objetiva: é patente a impossibilidade de se cumprir com as premissas de universalidade, integralidade e equidade que regem o ideário do SUS, pelo simples fato de que não há como disponibilizar os recursos financeiros necessários para sua consecução. Em outras palavras, a questão do financiamento precisa obrigatoriamente ser revista, mas não com a visão simplista de busca por mais e mais recursos, mas sim atacando a ineficiência na aplicação dos recursos já disponíveis, além de preparar o terreno para um melhor emprego dos recursos a serem adicionados no futuro.

A pergunta consequente é: existem fontes alternativas de financiamento para o SUS? A principal é a dos recursos tributários, que acompanham a geração de riqueza no país e objeto da reforma tributária em andamento. Possível fonte, já regulamentada, é a efetiva cobrança pelo SUS dos atendimentos prestados à população com planos privados de saúde. Uma outra possibilidade seria a discutível a participação nos gastos, chamadas de taxas moderadoras, existentes em muitos países europeus e asiáticos, a qual não se mostra eficaz como fonte substancial de recursos, mas que é efetiva para diminuir a utilização dos serviços, com questionável viabilidade em nosso país, pois poderia atuar como uma barreira para o atendimento dos mais carentes.

Um ponto fundamental para se implantar o SUS foi a decisão, na década de 90, de se descentralizar a execução e a prestação das ações e serviços públicos de saúde por meio da municipalização. Recursos dos âmbitos federal, estadual e municipal deveriam de alguma forma fazer a integração dos serviços. Imaginou-se uma estrutura de coordenação centralizada no Ministério da Saúde e acompanhada pelos Estados com Conselhos de Saúde nos três níveis como uma proposta de controle social. Com relativa semelhança, isso já havia acontecido no país, na prestação de outros serviços públicos, em particular, na Educação.

Todo sistema de saúde necessita uma base populacional ampla para distribuir o risco da ocorrência dos agravos e doenças, justificando a criação e manutenção de recursos locais suficientes. Apenas 91 dos municípios brasileiros têm mais de 300 mil habitantes, um número de pessoas que torna razoável a manutenção de uma rede local mais completa de serviços.  No entanto, é preciso entender que as complexas interrelações existentes entre a população, as estatísticas vitais e os recursos devem passar pela Atuária, que orienta o planejamento físico, financeiro e operacional do sistema da saúde. Infelizmente, o SUS ainda não usa como rotina o cálculo atuarial no seu planejamento, pois tem a diretriz implícita de “fazer tudo para todos”. Vale notar que não há no mundo um modelo de tamanho único, que sirva para todas as situações, como parecem preconizar os representantes dos órgãos públicos de saúde brasileiros nas últimas décadas. As evidências mais recentes, vindas da Europa Oriental e da Ásia, demonstram claramente a necessidade de multiplicar os modelos e formas de organizar os serviços de saúde para atender os determinantes do ambiente, da organização social, da herança genética da população, das doenças prevalentes nas pessoas e no seu estilo de vida, fatores estes que inquestionavelmente impactam o setor e que não têm sido devidamente valorizados em nosso país.

Não se pode deixar de constatar que, ao longo da implantação do SUS nos municípios brasileiros, também ocorreu a gestão privada dos sistemas públicos de prestação de serviços. Como resultado da reforma do estado brasileiro nos anos 90, as organizações sociais e as organizações da sociedade civil de interesse público e associações filantrópicas assim qualificadas atuam como gestoras dos serviços públicos, com ganhos para o sistema público em termos de eficiência, embora também com riscos de malversação dos recursos disponibilizados.

Várias são as doenças que requerem atenção especial em decorrência de sua prevalência, gerando custos e sofrimento, tais como doenças cardiovasculares, câncer, hipertensão arterial e diabetes, o mesmo ocorrendo com grupos populacionais mais frágeis, tais como crianças e idosos. Para isso, a hierarquização do atendimento, amplamente prevista, indo da atenção básica aos hospitais secundários, terciários e quaternários, precisa ser aplicada em sua totalidade, numa via de duas mãos que na maior parte do país nunca foi devidamente implantada. Por outro lado, é preciso tabular devidamente o que com eles acontece, o que requer ampla informatização do sistema de saúde, assim como a constante análise das informações, caso se queiram criar políticas sérias para as situações acima descritas.

Desenvolvimento da Força de Trabalho para o SUS

O principal objetivo da formação da força de trabalho para o SUS é o bom atendimento da população, de forma acolhedora e apropriada às necessidades da preservação da vida e restauração da saúde. As profissões de saúde são únicas, pois combinam o rigor da atuação científica aos valores éticos da sociedade, além de solidariedade e humanismo. Jovens que decidem seguir as profissões de saúde devem ser disciplinados e vocacionados ao setor, pois em grande parte vão lidar com a dor e o sofrimento. Como resultado, têm um certo prestígio social e estabilidade, porém suas carreiras profissionais dependem dos municípios, a maior parte deles sem experiência na contratação, remuneração e manutenção de uma força de trabalho com a dimensão dos dias atuais.

Dentre as profissões de saúde de maior impacto no SUS destacam-se os integrantes da Enfermagem e da Medicina. Quando o SUS foi criado, a taxa de médicos por enfermeiros era negativa no Brasil, pois havia mais profissionais no exercício da Medicina do que da Enfermagem. Hoje, com a proliferação de faculdades privadas de enfermagem, passou-se a ter um número de enfermeiros superior ao dos médicos no Brasil. No entanto, a qualidade da formação profissional foi profundamente afetada, existindo suficientes evidências para suportar essa afirmação.

Contudo, é o médico que, na ponta, exerce um papel central no SUS. Por isso, vale a pena refletir sobre o que está acontecendo no país. A qualidade do atendimento médico em sua forma mais ampla tem sido comprometida por diversos fatores, em especial pela falta de condições para a prática profissional, pela excessiva carga de trabalho, pelas baixas remunerações que, no seu conjunto, comprometem a fundamental educação continuada, gerando incompetência profissional.

Vivemos um período de alto risco para o bom atendimento, em decorrência de caminhos permissivos que têm norteado a formação dos novos médicos. É preciso entender-se que a Medicina é uma profissão ímpar, pois nela se associam talento criativo e uma pesada carga de trabalho; bem como alta competência técnica, experiência, capacidade de discernimento e espírito de serviço público, aliados ao necessário conhecimento científico. Por outro lado, o diploma dá aos graduados o direito legal de praticar qualquer ato médico. Portanto, em função de todos esses fatores, torna-se obrigatório que se lance um olhar mais profundo e crítico para a formação médica como um alicerce para a implantação de qualquer modelo efetivo de gestão.

Sob a premissa de que faltariam médicos no país, houve uma política governamental de facilitar a abertura de novos cursos pelo país afora, tendo como ponto de inflexão 2013, quando até então eram ofertadas pouco mais de 20 mil vagas em cursos públicos ou privados. Até o presente, somaram-se mais de 17 mil vagas e a projeção é de se ultrapassar 60 mil vagas, caso sejam autorizadas todas as vagas atualmente pleiteadas, a grande maioria com liminares na justiça.

O fato é que Medicina é um curso longo e caro, tendo se tornado um grande e lucrativo negócio. Para contornar custos, novos projetos curriculares, mormente em faculdades privadas, substituem-se docentes médicos por educadores-facilitadores não médicos, como uma forma de contornar a falta de docentes qualificados e, evidentemente, baixar custos. Adicionalmente, aceita-se a substituição do ambiente educacional das clínicas e hospitais-escola por serviços públicos existentes nos municípios, sem a exigência de padrões mínimos, com frequência ocorrendo com supervisão educacional informal. Evidentemente, os serviços de saúde públicos municipais, já carentes de processos de trabalho, tecnologia de apoio e infraestrutura adequada, passaram a receber os estudantes de medicina das novas faculdades, sem os ajustes necessários para exercer suas novas funções educacionais, como possível mão de obra sem custos.

O estudo aprofundado deste tema, tendo em vista a necessidade premente para o encontro de soluções ou recomendações a serem consideradas pelos órgãos governamentais responsáveis pela situação ter chegado a este ponto, converge para quatro pontos principais: 1) acreditação das faculdades de medicina; 2) acreditação dos hospitais e demais serviços do SUS utilizados para ensino e treinamento; 3) revisão e retomada da Avaliação Nacional Seriada dos Estudantes de Medicina (ANASEM); e 4) exame de proficiência no final do curso.

Um problema adicional é o da residência médica, fundamental para a qualificação do médico, que dura de dois a cinco anos de treinamento direcionado. No presente, já existe uma carência de vagas de residência – sem entrar no mérito da baixa qualificação de várias delas – que abarca mais de um terço dos formandos. Com o crescente número de novos médicos e as dificuldades inerentes à criação de novos programas que possam ser aprovados pela Comissão Nacional de Residência Médica, é de se esperar que em breve mais da metade dos médicos irão a campo sem preparo adequado. Obviamente, quem pagará a conta com condutas inapropriadas e crescentes erros será a população brasileira, em especial a de menor poder aquisitivo.

Qualidade das ações e serviços públicos de saúde

Nestas décadas, tem-se valorizado o acesso da população às atenções de saúde, mas pouca ênfase tem sido dada à qualidade do atendimento. Cuidar da saúde da população sem a égide da qualidade é impensável, até mesmo irresponsável. O comprometimento com a qualidade deve envolver todos os profissionais de saúde e as equipes administrativas, bem como pelas instituições e, de maneira mais ampla, pelos gestores da Saúde. É imperativo que se trabalhe com o conceito de desfechos clínicos, e melhor aplicação dos recursos disponíveis, em todos os sentidos, com avaliações e acreditações realizadas por organismos internos e externos, nacionais independentes ou internacionais.

Um fator que pesa no SUS, pois mexe com sensibilidade e insegurança, e que precisa ser devidamente valorizado, é a percepção de qualidade do serviço prestado, a qual é distinta da parametrização dos indicadores de qualidade. Várias avaliações mostram que a percepção da qualidade dos serviços prestados pelo SUS não é boa, em decorrência de múltiplos fatores, tais como filas de espera, ineficiência e falta de comunicação, precariedade das instalações, impessoalidade e falta de empatia, instabilidade do atendimento, falta de pessoal, frequentes cancelamentos de atendimento. Isso tudo contra um pano de fundo que divulga o SUS como obrigatoriamente tendo que oferecer tudo para todos, não importa hora, local, gravidade ou necessidade aparente.

A doença traz fragilidade e insegurança e, de um modo geral, não se tem atentado para que as relações pessoais dos times da saúde com os pacientes sejam mais empáticas, cordiais e solidárias. Não pode prevalecer a leitura de que, por ser “grátis”, o paciente que se dê por satisfeito com que está recebendo. Treinar todos os envolvidos, tanto os profissionais de saúde, quanto os administrativos, é um tremendo desafio a ser encarado.

A criação do SUS foi fundamental na busca da democratização das atenções de saúde no Brasil. Com todas suas dificuldades, mudou o cenário do acesso à saúde, em especial para os menos favorecidos, mas não se tem dado a devida atenção para a qualidade da oferta. Com financiamento aquém das necessidades, vive-se também uma crise de governança e gestão que requer definição de novos modelos, mais ágeis e efetivos. Adicionalmente, a formação deficiente de dezenas de milhares de profissionais de saúde, em particular os médicos que se formarão na leva de grande parte das novas faculdades, poderá colocar em maior risco a saúde da população. Assim, torna-se imperativo que o sistema público de saúde seja amplamente revisitado, em busca de mecanismos que possam melhorar seus nobres objetivos, sem a indesejável interferência de ideologias e interesses econômicos.  

Raul Cutait é médico cirurgião com formação, mestrado e doutorado pela Faculdade de Medicina da USP.  Autor e coautor de mais de uma centena de obras é professor associado na USP e médico dos hospitais das Clínicas, Sírio-Libanês e Brigadeiro. Membro da Academia Nacional de Medicina.
Carlos del Nero é consultor independente na área da Saúde, mestre em Saúde Pública pela Yale University e doutor em Economia da Saúde pela London School of Economics and Political Science, da Universidade de Londres.

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